Bij de meeste verstrekkingen of geneesmiddelen moet de patiënt een persoonlijk aandeel betalen, ook wel remgeld genoemd. Dit is het verschil tussen het officiële tarief van een zorgverstrekking en het bedrag dat wordt terugbetaald door de verplichte ziekteverzekering. Om te vermijden dat deze kosten te hoog oplopen voor personen die veel medische zorg nodig hebben, begrenst sinds 2002 de maximumfactuur (MAF) het totale remgeldbedrag per gezin.

Het plafondbedrag wordt op de volgende manieren berekend :

• de inkomens-MAF : hierbij wordt het bedrag van de maximumfactuur berekend op basis van het gezinsinkomen (per vijf inkomensschijven – vanaf 2022 per zes) van drie jaar eerder ;
• de sociale MAF : voor personen die recht hebben op een verhoogde tegemoetkoming bedraagt de maximumfactuur 450 euro (te indexeren – 2023 : 506,69 euro) per jaar per gezin ;
• de MAF chronisch zieken : voor gezinnen waar iemand het statuut ‘chronische aandoening’ heeft of waar het totale remgeld van één van de gezinsleden in de twee voorgaande jaren 450 euro overschreed (te indexeren - 2022 : 506,79 euro), wordt sinds 2010 het ‘normale’ plafondbedrag verlaagd met 100 euro (te indexeren - 2023 : 112,62 euro).

Ongeacht het gezinsinkomen is bovendien het plafondbedrag per kind (jonger dan 19 jaar) begrensd op 650 euro (te indexeren - 2023 : 732,03 euro) per jaar.

Indien het plafondbedrag bereikt wordt, zal het ziekenfonds het remgeld dat de patiënt nadien betaalt maandelijks terugstorten. De patiënt ontvangt bij de eerste terugbetaling een attest.

Methodologie

De maximumfactuur wordt bepaald per gezin. De inkomens-MAF en de sociale MAF definiëren een gezin echter niet op dezelfde manier.

• Bij de inkomens-MAF wordt een gezin gevormd door alle personen die op 1 januari van het referentiejaar op hetzelfde adres wonen (het ‘rijksregister-gezin’). Het maakt niet of deze personen getrouwd zijn, wettelijk of feitelijk samenwonen. Ook alleenstaanden zijn een gezin.
• In de sociale MAF wordt een gezin gevormd door het deel van het rijksregistergezin dat recht heeft op een verhoogde tegemoetkoming. Concreet gaat het om de rechthebbende op de verhoogde tegemoetkoming, zijn of haar partner en personen te laste.

Het systeem heeft enkel betrekking op het officiële remgeldbedrag. Zo wordt er geen rekening gehouden met bijvoorbeeld extra erelonen van niet-geconventioneerde zorgverleners of niet-terugbetaalde zorguitgaven.

Niet alle remgelden worden meegeteld bij de berekening van het plafond. De lijst van zorgverstrekkingen die meetellen bij de berekening van de drempel zijn terug te vinden op de website van RIZIV.

Voor de inkomens-MAF, die bepaald wordt op basis van het netto belastbaar gezinsinkomen, werd er tot en met 2021 gewerkt met vijf inkomensschijven om het toe te passen plafondbedrag (A tot E) te bepalen. De onderstaande bedragen waren van toepassing in 2020 :

Sinds 2022 is inkomensschijf A verder opgesplitst. De laagste inkomensschijf gaat sinds dan van 0 tot 11.120 euro, met een plafondbedrag van 250 euro (te indexeren).

In vergelijking met andere indicatoren worden de statistieken omtrent de MAF een jaar later op de IMA Atlas gepubliceerd. Om te kunnen bepalen of het grensbedrag werd bereikt, dient de facturatie voor dat jaar volledig te zijn, wat iets langer duurt.

Op de IMA Atlas zijn er geen statistieken opgenomen omtrent de MAF voor kinderen jonger dan 19 jaar. Het gaat om zeer lage aantallen (0,1% van de bevolking).

Algemene cijfers

8,5% van de gezinnen in België bereikte in 2020 het grensbedrag van de maximumfactuur. Zij vertegenwoordigen iets minder dan 8% van de inwoners van België. De cijfers liggen iets hoger in het Waalse Gewest en iets lager in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest.

Het percentage was het voorbije decennium redelijk stabiel, maar sinds 2019 is dit gedaald. Dat jaar werd de bevoegdheid voor o.a. geriatrische en revalidatieziekenhuizen overgedragen naar de gewesten, waardoor de remgelden die hier betaald worden, niet meer meetellen in de federale som. In september 2023 bereikten de bevoegde regionale en federale ministers een akkoord om deze regionale remgelden in de toekomst ook te laten meetellen in de maximumfactuur.

In 2020 was er een nog grotere daling als gevolg van de coronapandemie. Tijdens de lockdowns werd de niet-dringende zorg uitgesteld, waardoor een deel van de patiënten de plafondbedragen niet bereikten.

Inkomens-MAF en sociale MAF

Van de inwoners van België bereikte 5,7% het grensbedrag voor de inkomensafhankelijke maximumfactuur. Ruim twee derde van de personen van wie het remgeld via de maximumfactuur wordt terugbetaald, heeft hier recht op via dit plafond. Iets meer dan 2% van de inwoners van België bereikte in 2020 het plafondbedrag van de sociale maximumfactuur. Dat komt neer op 11,5% van de rechthebbenden op de verhoogde tegemoetkoming, voor wie de sociale MAF is voorzien.

MAF chronisch zieken

Iets meer dan 5% van de bevolking bereikte in 2020 het plafondbedrag van de maximumfactuur onder het systeem van de MAF chronisch zieken. Hierbij wordt het plafondbedrag met 100 euro (te indexeren) verminderd indien de patiënt het statuut chronisch zieke heeft of in de voorgaande twee jaren minstens 450 euro (te indexeren) aan remgeld betaalde.