Controle-opdracht van de ziekenfondsen
Eén van de kerntaken van de ziekenfondsen bestaat er in toe te zien op een correcte toepassing van de ziekteverzekeringsregelgeving.

Met het oog hierop voeren de zeven Belgische ziekenfondsen elk afzonderlijk controles van de facturatie door zorgverstrekkers uit, zowel op geautomatiseerde als manuele wijze. Deze controles zijn er op gericht verspilling, fraude en misbruik in de gezondheidszorg tegen te gaan.

Met andere woorden, de ziekenfondsen dienen erover te waken dat de geldende regels door alle actoren correct worden geïnterpreteerd en toegepast. Zo wordt vermeden dat publieke middelen onterecht worden uitgekeerd.

Samenwerking tussen de ziekenfondsen in de commissie ‘Datamining & Controle’
Sommige controles zijn echter enkel mogelijk door de gegevens van alle ziekenfondsen te combineren. Zo kunnen bepaalde maximumgrenzen enkel berekend worden door de sommering van gegevens verspreid over de verschillende mutualiteiten.

Deze gezamenlijke controle-acties vinden plaats binnen de schoot van de technische commissie ‘Datamining & Controle’, een onderdeel van het Nationaal Intermutualistisch College.

De ziekenfondsen wisselen binnen deze commissie eveneens informatie uit over mogelijke fraudegevallen, de juiste interpretatie van de regelgeving en technische evoluties (?).

Daarnaast fungeert de commissie ook als aanspreekpunt en gesprekspartner van het RIZIV op het vlak van zowel individuele controle-dossiers als grotere, thematische controle-acties.

Soorten controles van de commissie Datamining & Controle

Opvolging Individuele controle-dossiers

Naar aanleiding van :

  • Ontvangen meldingen van leden van de mutualiteiten
  • Gerichte verzoeken van de DGEC (RIZIV)
  • Vaststellingen tijdens de controles van de mutualiteiten
  • Analyses van individuele dossiers

Thematische controles

Naar aanleiding van :

  • Vermoeden van mistoestanden in bepaalde sector
  • Nieuwe regel
  • Anekdotische aanleiding
  • Groepering van meerdere individuele meldingen

Bij thematische onderzoeken wordt er voor bepaalde zorgverstrekkingen of sectoren gekeken in welke mate de facturatieregels gevolgd worden.

Wanneer in beide benaderingen vermoedens van onregelmatigheden bestaan, neemt het NIC D&C contact op met de verstrekker of instelling in kwestie, om inzicht te krijgen in eventuele verklaringen. Er kunnen immers legitieme redenen zijn voor de gemaakte vaststellingen. Wanneer vervolgens de door de verstrekker aangereikte verklaringen niet volstaan om de afwijkingen te legitimeren/verklaren wordt het dossier overgedragen aan de DGEC (RIZIV).

Rol van de Dienst Geneeskundige Evaluatie & Controle (DGEC-RIZIV)
Het NIC Datamining & Controle fungeert als een detectie- en signalisatie-mechanisme op het vlak van inbreuken op de regelgeving en fraude.

De eigenlijke controle- en sanctioneringsbevoegdheid ten opzichte van zorgverstrekkers wordt uitgeoefend door een dienst van het RIZIV : de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle (DGEC).

Indien de verkennende analyses en terrein-onderzoeken van het NIC datamining & controle concrete aanwijzingen van incorrecte zorgfacturatie opleveren, wordt het dossier overgedragen aan de DGEC. De DGEC zal vervolgens oordelen over eventuele verdere onderzoeksdaden. Op basis van zijn eigen onderzoek kan de DGEC schorsingen uitspreken en boetes opleggen bij vastgestelde inbreuken op de regelgeving.

De DGEC doet regelmatig beroep op de commissie D&C voor gegevensaanleveringen in het kader van controle-onderzoeken. Daarnaast vindt maandelijks een overleg tussen de twee instanties plaats om lopende dossiers op te volgen en informatie met betrekking tot geschorste zorgverstrekkers uit te wisselen.

Directe link naar website DGEC
NL : https://www.riziv.fgov.be/nl/riziv/structuur-van-onze-diensten/de-dienst-voor-geneeskundige-evaluatie-en-controle
FR : https://www.inami.fgov.be/fr/l-inami/notre-structure/le-service-d-evaluation-et-de-controle-medicaux

Sensibilisering betreffende de regelgeving
De controles kunnen soms aan het licht brengen dat op het werkterrein bepaalde regels niet of onjuist worden toegepast vanuit een gebrekkige kennis of verkeerde interpretatie van de regelgeving.
De commissie kan dan een taak van sensibilisering opnemen en de interpretatieregels aan de sector communiceren, hetzij rechtstreeks hetzij via de beroepsverenigingen of de representatieve organen van de sector.

Juridisch kader
De 7 verzekeringsinstellingen sloten in het kader van de GDPR-regelgeving een gezamenlijke verwerkingsovereenkomst af waarin het NIC Datamining belast werd met deze specifieke controle-opdracht. (+. …)

Evoluties op het gebied van Datamining & Controle
De verdere digitalisering van de zorgfacturatie en de groeiende mogelijkheden van datamining-technieken leiden naar een toenemende performantie van de facturatie-controle.

Datamining-technieken maken het mogelijk om afwijkende prestatieprofielen te signaleren en onterechte aanrekeningen terug te vinden in de grote hoeveelheid aan facturatiegegevens die dagelijks bij de mutualiteiten binnenstroomt.

Samenstelling van de commissie
7 VI’s + IMA (coördinator fraudebestrijding + directeur)
De mutualiteiten vaardigen verantwoordelijken van hun interne controlediensten af.

Rol van het IMA binnen de commissie
Het Intermutualistisch Agentschap (IMA) ondersteunt de commissie door enerzijds het secretariaat ervan te huisvesten, en anderzijds, op vraag van de commissie, zowel haar gegevensbanken als de nodige analysecapaciteit ter beschikking te stellen.

Zelf vermoedens van incorrecte zorgfacturatie melden
Wenst u, als sociaal verzekerde, een melding te doen over mogelijke incorrecte facturatie van de zorg die u ontving ? Hiervoor kan u terecht bij het online-meldpunt van uw ziekenfonds :

Uw ziekenfonds zal een eerste opvolging van uw melding realiseren en gaat na of het het dossier alleen kan afhandelen of beroep moet doen op de andere ziekenfondsen via de commissie Datamining & Controle.

Wenst u, als verstrekker, melding te maken van vermoedens van fraude of incorrecte facturatie-praktijken door zorgverstrekkers of -instellingen ? Dan kan u deze rechtstreeks melden bij het volgende intermutualistische meldpunt. : NIC Datamining meldpunt – mail-adres creëren

Rol binnen de Antifraudecommissie (CAFC) – uitvoering actieplan handhaving
De commissie datamining & controle werkt mee aan het opstellen en het uitvoeren van de driejarige actieplannen handhaving.

Deze actieplannen worden gedragen door de Antifraudecommissie (CAFC), waarbinnen het RIZIV, de FOD Volksgezondheid en de mutualiteiten hun krachten bundelen om verbeterpunten uit te werken wat betreft de handhaving van de bestaande regelgeving.

https://www.riziv.fgov.be/nl/publicatie/actieplan-handhaving-in-de-gezondheidszorg-2024-2026

Lid van Europees anti-fraude netwerk
De commissie Datamining & Controle maakt deel uit van een Europees netwerk op het vlak van fraudebestrijding, het European Healthcare Fraud & Corruption Network (EHFCN)

Link naar website : http://www.ehfcn.org

Binnen dit netwerk, dat een aantal publieke en private actoren actief in de zorgverzekeringsector uit heel Europa groepeert, worden ervaringen en ‘best practices’ uitgewisseld. Ook vergemakkelijkt het netwerk de kennisuitwisseling over specifieke gekende minder scrupuleuze zorgverstrekkers die transnationaal te werk gaan.

Het netwerk beoogt een fraudevrije en corruptievrije cultuur te creëren binnen de gezondheidszorg in heel Europa.

Met het oog hierop worden webinars, open houses en jaarlijkse conferenties georganiseerd.

Recente controle-acties van de commissie Datamining & Controle
Voorbeelden / abstracts uitwerken
…

Contact IMA
Coördinator Fraudebestrijding - Pieter-Jan Miermans – pieter-jan.miermans@intermut.be